1.統計
S_4お住まいの地区を旧小学校区で選択してください（必須）
S_6あなたのご職業に当てはまるものを選択してください（必須）
S_7結婚状況に当てはまるものを選択してください（必須）
2.精神的な健康
Q_1次の質問について、選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.総合的に見れば、まあまあの人生です。
b.私の人生は、とても素晴らしい状態です。
c.私は自分の人生に満足しています。
d.私はこれまで、自分の人生に求める大切なものを得てきました。
e.もう一度人生をやり直せるとしても、ほとんど変えないでしょう。
f.土佐町の子どもたちの未来はもっと幸福になるでしょう。
g.土佐町の未来の高齢者は今よりもっと幸福になるでしょう。
h.土佐町の課題は将来改善しているでしょう。
Q_2総合的に考えて、あなたの人生はどのくらい幸福だと思いますか？
Q_35年先の未来を想像して、あなたの幸福度はどのように変化しますか？
Q_4次の質問について、選択肢から該当する回答を一つ選んでください。また、記述回答の場合は解答欄に数字を記入ください。
a.自分は周りの人たちの中になじんでいると感じますか。
b.自分は周囲の人の役に立っていると思いますか。
c.自分には頼れる人が誰もいないと感じることがありますか。
d.自分はひとりぼっちだと感じることはありますか。
e.自分は友人や仲間グループの一員だと感じることがありますか。
f.物事について自分で決定しているという感覚がありますか。
g.自分は社交的だと思いますか。
h.心配事で眠れないことがありますか。
i.自分には親しい人がいると感じますか。
j.話し相手がいると感じますか。
k.物事に集中して取り組むことができていますか。
l.あなたが以下のような困難な状況にある時、頼れる人が何人いますか。
Q_5できるだけ深く考えて回答してください。本物の幸福にたどり着くために重要なことはなんですか？
3つ記入してください。
Q_6以下の問題について、不安に思う度合いを教えてください。選択肢から該当するものを選択してください。
a.高年齢化
b.失業・仕事がなくなる
c.食の自給
d.子ども・孫の将来
e.老後の出費
f.自然災害
g.親の将来
3身体的な健康
Q_7あなたが感じる健康状態についての質問です。選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.あなたの健康状態について教えてください。
b.日常生活を行う上での身体機能について教えてください。
c.信頼できるお医者さんに必要な時に診てもらえると感じますか？
Q_8あなたが感じる健康状態についての質問です。選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
d.身近に信頼できる医療機関があると感じますか？
e.家族との団欒があると感じますか？
f.体を休めることができていると感じますか？
g.お住まいの地域では、高齢者や障がい者への福祉（介護や生活支援の施設数やサービスの質）が充実していると感じますか？
h.心身ともに健康的な生活を送ることができていると感じますか？
4.時間の使い方とバランス
Q_9過去12カ月間に、以下のような地域の活動に参加しましたか。その頻度に当てはまる選択肢を選んでください。
また、その活動が「自発的なもの」か、「頼まれて」するものか、当てはまる方を選んでください。
a.農作業の手伝い
b.地域の行事・イベント
c.学校関連の行事・イベント
d.道つくり
e.その他
5.教育
Q_10過去4週間で、あなたは何冊の本を読みましたか？
Q_11土佐町の教育に関しての質問です。選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.安心して子どもを産み、育てることができる町だと思いますか
b.地域ぐるみで子育てする環境が整っていると思いますか
c.子育てや教育に関するサービスや施設が整っていると思いますか
d.家庭内で子どもと過ごす時間は十分取れていると思いますか
e.あなたがお住まいの地域の子どもと接する機会は十分あると思いますか
f.子どもたちが、社会で生活していく上で必要な知識や技能、社会性、体力など総合的に身につけていると感じますか
g.趣味やスポーツに親しむ機会に恵まれていると思いますか
h.あなたの知的興味や知識、能力を磨いたり伸ばしたりする機会に恵まれていると思いますか
Q_12土佐町の学校教育（保育園・義務教育）の目的と方向性について、重要度が高いものから1位～6位の順位をつけてください。
（重要度が高い＝1位 ~ 重要度が低い＝6位）
職業訓練的な期間である
自然の中で生きる力を育む期間である
子供たちが幸せな人生を送るための準備期間である
子供たちがやりたいことを見つけるための期間である
競争を勝ち抜くための学力を育む期間である
卒業後の進路を決めるための期間である
6.文化の多様性と弾力性
Q_13以下の項目について、あなたの知識と理解度を自己採点してください。右の選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.地域の伝説や民話
b.神祭やお祭りの成り立ち
c.神祭やお祭りの実際的な進行方法や運営方法
d.土佐町の歴史
e.伝統的な歌や踊り（例：土佐柴刈り歌・土佐町音頭やさめうら音頭）
f.家の周囲の川や字の名前
g.近隣の住民の名前や人柄
Q_14あなたは以下のような技能を持っていますか？自己採点してください。選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.織物
b.手芸
c.陶芸
d.木工・竹細工
e.狩猟
f.漁または釣り
g.地元料理
h.保存食作り
i.米作り
j.野菜作り（果樹・山菜）
k.植林・伐採・製材
l.大工仕事
m.石垣作り・石工
n.革細工
o.縄ない・わらじ作り
p.鍛冶
q.養蜂
r.畜産・酪農
Q_15Q13、Q14のような事柄（伝統的な技術や知識）を、前の世代から十分に受け継いだと感じますか？
下の選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
Q_16あなたが次世代に継承したい技術・価値観はどのようなものですか？
もしあれば該当する項目に答えてください。
Q_17あなたが次世代に継承したい技術や価値観は誰から教わりましたか？
Q_18想像してください。あなたは50年後の土佐町に住む誰かです。その上で、現在の土佐町の住民にお願いすることがあるとしたらどのようなことですか。
ご自由にお書きください。
Q_19あなたについてどの程度当てはまりますか。選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.私の経験・知恵・技術を人に伝えようと思っている。
b.人から必要とされていると感じない。
c.人に何かを教えたい。
d.たくさんの人に影響を与えていると思う。
e.無償の地域活動はしない。
f.人が真似（まね）たいと思うようなものを作った。
g.何かを良くするために工夫を凝らしている。
h.私が死んだ後でも、私のことを覚えていてくれる人がいると思う。
i.困っている人に手を差し伸べるのは、自分のつとめと思っている。
j.世の中のために、私にしかできないことをしてきた。
k.恵まれない子供のために、出来る範囲で寄付したい。
l.人に教えてあげたい経験・知識・技術がある。
m.後世に残ることは何もしていない。
n.私には人に対する影響力はない。
o.人の為になるようなことは何もしていない。
p.これまで、いろいろな人や活動を支えてきた。
q.人から前向き・建設的な人と言われる。
r.私には地域を良くする責任がある。
s.人から助言を求められる。
t.私がしてきたことは後世に残ると思う。
7.町政
Q_20過去12か月間の土佐町役場の取り組みについて、以下の項目ごとに採点してください。
a.雇用の創出
b.福祉・介護
c.子育て支援
d.教育・スポーツ
e.健康・医療
f.透明性・情報開示
g.自然環境の保護
h.文化・伝統の保護
i.農林畜産業の保護・振興促進
j.誠実な対応
k.社会インフラ（橋・道路・公共施設など）
l.治安・犯罪防止
m.地震・水害・火事など防災対策
n.観光の振興
o.商業や興行の保護・振興促進
8.コミュニティの活力
Q_21以下の質問に、回答を数字で記入してください。
あなたの一族は、あなたから数えて何世代前から土佐町に住んでいるか知っていますか？ご自身から済み始めた場合は0、わからない場合は無記入のままにしてください。
Q_22先祖代々引き継いできたもので、これからも守っていきたいものは何ですか？
当てはまるもの全てを選択してください。その他があれば記入してください。
Q_23過去1年間でどのくらい寄付をしましたか？分類1～3のそれぞれについて該当する回答を選んでください。
「分類1」
NPO 法人などの社会貢献活動（まちづくり・まちおこし、緊急災害支援、国際協力・交流、芸術文化・スポーツ、教育研究、雇用促進・支援、保健医療福祉、子ども・青少年育成、自然・環境保全、権利擁護・権利支援、社会貢献活動の中間支援、その他）
1（なし）2（1〜4,999円）3（5,000〜9,999円）4（10,000〜49,999円）5（50,000〜99,999円）6（100,000〜199,999円）7（200,000円以上）
「分類2」
NPO 法人以前の伝統的な地縁による活動（国や都道府県や自治体（ふるさと納税以外）、政治資金、宗教関連、共同募金会、日本赤十字社、自治会・町内会・婦人会・老人クラブ・子ども会など、業界団体・商業団体・労働組合）
1（なし）2（1〜4,999円）3（5,000〜9,999円）4（10,000〜49,999円）5（50,000〜99,999円）6（100,000〜199,999円）7（200,000円以上）
「分類3」
ふるさと納税
1（なし）2（1〜4,999円）3（5,000〜9,999円）4（10,000〜49,999円）5（50,000〜99,999円）6（100,000〜199,999円）7（200,000円以上）
Q_24次の質問について、選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.地元のコミュニティに所属していると感じる。
b.近所の隣人同士が助け合って暮らしていると感じる。
c.いろいろな考え方の人と接して多くのことを学びたいと思う。
d.生涯にわたり新しいことを学び続けたいと思う。
e.新しいものにチャレンジするのが好きである。
f.さまざま文化について学びたいと思う。
g.外国人がどのように考えるかを勉強することは意義のあることだと思う。
h.自分とは違う考え方の人に興味を持つ
i.どんな話題に対しても、もっと知りたいと思う。
j.役に立つかわからないことでも、できる限り多くのことを学びたい。
k.自分とは異なった考え方の人と議論するのはおもしろい。
l.わからないことがあると質問したくなる。
m.土佐町の文化や特色に愛着や誇りを感じる。
9.環境の多様性と弾力性
Q_25あなたは以下の文章についてどう思いますか？下の選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
私は自然の一部であり、自然の一部として生きることが幸せである。
Q_26土佐町には豊富に「山のごちそう」がありますが、過去12ヶ月で食べたことのある野生動物・野生植物を教えてください。
以下の選択肢の中から該当するものを選択してください。また、その他の動物の場合は名前を記入してください。
Q_27過去12ヶ月で、あなたの家庭の食卓では、土佐町産のもの、自作のもの（米、野菜など）、ご自身で採ったもの（山菜や野生動物など）を食べる頻度はどのくらいになりますか？
Q_28山の植物と野生動物について、あなたの知識と理解度を自己採点してください。選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.植物
b.野生動物
Q_29次の質問について、選択肢から該当する回答を一つ選んでください。
a.わたしは土佐町の自然環境を残すことに責任がある。
b.気がかりな環境問題がある
c.上の「b」の質問で4、5を選んだ方にお聞きします。具体的にどのようなことですか？
d.過去に比べて、川の水が汚くなったと感じる。
e.野生動物の被害を深刻に感じる。
f.建物の高さや看板など、土佐町も景観に配慮すべきだと思う。
g.鉄やコンクリートで作られた建物や看板よりも、木材や布など自然素材のものの方が土佐町にはふさわしいと思う。
h.自然環境を守るために何らかの負担をしても良い。
i.節電やごみの減量など、地球環境に配慮した生活をしていると思う。
10.生活水準
Q_30経済的に余裕のある生活を送ることができていると感じますか？
Q_31あなたの主たる収入源の他に、副業的な収入源はありますか？ある場合は、その内容を収入の多い順に3つ記入してください。
Q_32あなたの年収に当てはまる金額を選択してください。
